——规范化病历书写示例

病历是临床诊疗过程的重要记录，也是医生与患者沟通的桥梁。以下是一份规范化的病历范文，供参考。

一、基本信息

患者姓名：张三；性别：男；年龄：45岁；职业：教师；入院日期：2023年10月1日；主诉：头晕伴恶心持续一周。

二、现病史

患者自述一周前无明显诱因出现头晕症状，伴有恶心感，未呕吐，无耳鸣或听力下降，未见视力模糊。既往身体健康，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

三、体格检查

体温：36.8℃；血压：130/85mmHg；心率：78次/分；双肺呼吸音清，未闻及啰音；神经系统检查未见异常。

四、辅助检查

血常规：正常；头颅CT：未见明显异常；眼底检查：视网膜动脉硬化（轻度）。

五、初步诊断

1. 椎-基底动脉供血不足；

2. 轻度眼底动脉硬化。

六、治疗方案

建议患者保持规律作息，避免过度劳累；给予改善脑循环药物治疗，并定期复查。

本病历体现了病历书写的基本要素，包括完整的信息采集、详细的检查记录以及科学的治疗计划，为后续诊疗提供了可靠依据。